Aivoverisuonisairaudet (I60-I69)

Mukana: maininta hypertensiosta (I10 ja I15 kohdassa luetellut ehdot.)

Ilmoittakaa tarvittaessa verenpainetauti käyttämällä lisäkoodia.

Tähän ei kuulu:

• ohimenevä aivojen iskeeminen kohtaus ja siihen liittyvät oireet (G45.-)
• traumaattinen intrakraniaalinen verenvuoto (S06.-)
• verisuonten dementia (F01.-)

Ei sisällä: subarahhnoidisen verenvuodon vaikutukset (I69.0)

Ei sisällä: aivoverenvuodon vaikutukset (I69.1)

Ei sisällä: kallonsisäisen verenvuodon seuraukset (I69.2)

Mukana: aivojen ja aivojen valtimoiden (mukaan lukien brachiokefaalinen varsi) tukkeutuminen ja stenoosi, jotka aiheuttavat aivoinfarkti

Ei sisällä: aivoinfarktin aiheuttamia komplikaatioita (I69.3)

Cerebrovaskulaarinen aivohalvaus NOS

Poissuljettu: aivohalvauksen seuraukset (I69.4)

• veritulppa
• ahdistus
• este (täydellinen) (osittainen)
• verisuonitukos

Ei sisällä: aivoinfarktia aiheuttavat olosuhteet (I63.-)

• veritulppa
• ahdistus
• este (täydellinen) (osittainen)
• verisuonitukos

Ei sisällä: aivoinfarktia aiheuttavat olosuhteet (I63.-)

Poissuljettu: lueteltujen olosuhteiden seuraukset (I69.8)

Huom. Otsaketta I69 käytetään osoittamaan nimikkeissä I60-I67.1 ja I67.4-I67.9 määritellyt edellytykset seurauksiksi, jotka luokitellaan muihin nimikkeisiin. Termi "seuraukset" sisältää olosuhteet, jotka on puhdistettu sellaisina, jäännösilmiöinä tai olosuhteina, jotka ovat olleet olemassa vuoden tai kauemmin syy-tilan alkamisen jälkeen.

Älä käytä kroonisia aivoverisuonisairauksia, käytä koodeja I60-I67.

Onmk on hemorraginen ICB-tyyppi 10

Aivoverenkierron (ONMK) akuutit häiriöt ovat sairauksia (tarkemmin sanottuna kliinisiä oireyhtymiä), jotka kehittyvät akuutin aivojen verenkiertohäiriön seurauksena, jossa on leesioita:

• Valtaosa arterioskleroosista (ateroskleroosi, angiopatia jne.).
  • suuria ekstrakraniaalisia tai intrakraniaalisia aluksia
  • pienet aivojen alukset
• Kardiogeenisen embolian (sydänsairauksien) seurauksena.
• Paljon harvemmin verisuonten ei-arterioskleroottisilla vaurioilla (kuten valtimoiden leikkaaminen, aneurysmat, verisairaudet, koagulopatia jne.).
• Venuksen sinus tromboosi.

Noin 2/3 verenkiertohäiriöistä esiintyy kaulavaltimoiden altaassa ja 1/3 vertebrobasillary-altaassa.

ONMK: ta, joka aiheuttaa pysyviä neurologisia häiriöitä, kutsutaan aivohalvaukseksi, ja jos oireita taantuu päivän aikana, oireyhtymä luokitellaan ohimeneväksi iskeemiseksi hyökkäykseksi (TIA). Iskeeminen aivohalvaus (aivoinfarkti) ja hemorraginen aivohalvaus (intrakraniaalinen verenvuoto) erotetaan toisistaan. Iskeeminen aivohalvaus ja TIA esiintyvät aivojen alueen verenkierron kriittisen vähentämisen tai lopettamisen seurauksena ja aivohalvauksen tapauksessa aivokudoksen nekroosin keskittymisen seurauksena - aivoinfarkti. Hemorrhagiset aivohalvaukset johtuvat patologisesti muuttuneiden aivosairauksien repeämästä, jolloin aivokudokseen muodostuu verenvuoto (intraserebraalinen verenvuoto) tai aivokalvon alla (spontaani subarahnoidaalinen verenvuoto).

Suurten valtimotautien (makroangiopatioiden) tai kardiogeenisten embolien tapauksessa niin sanotaan yleensä. alueelliset sydänkohtaukset ovat yleensä melko laaja-alaisia ​​verisuonialueilla, jotka vaikuttavat valtimoihin. Pienien valtimoiden (mikroangiopatia) tappion vuoksi niin sanottu kehittyy. lakunariset infarktit pienillä vaurioilla.

Kliinisesti aivohalvauksia voi esiintyä:

• Fokusoireet (joilla on tunnusomaista tiettyjen neurologisten toimintojen loukkaaminen aivovaurion sijainnin (tarkennus) mukaisesti raajojen halvaantumisen, herkkyyshäiriöiden, yhden silmän sokeuden, puhehäiriöiden jne. Muodossa).
• Aivojen oireet (päänsärky, pahoinvointi, oksentelu, tajunnan masennus).
• Meningeaaliset merkit (jäykkä niska, fotofobia, Kernigin oire jne.).

Yleensä aivojen oireet ovat kohtalaisesti tai poissa iskeemisten aivohalvausten varalta, ja aivojen oireet ilmaistaan ​​intrakraniaalisten verenvuotojen ja usein meningealla.

Aivohalvauksen diagnoosi tehdään tyypillisten kliinisten oireyhtymien - polttoväli-, aivo- ja meningeaalisten oireiden - niiden vakavuuden, yhdistelmän ja dynamiikan perusteella sekä aivohalvauksen kehittymisen riskitekijöiden perusteella. Aivohalvauksen luonteen luotettava diagnoosi akuutissa jaksossa on mahdollista aivojen MRI- tai CT-skannauksella.

Aivohalvauksen hoito tulisi aloittaa mahdollisimman pian. Se sisältää perus- ja spesifisen hoidon.

Aivohalvauksen perushoito sisältää hengityksen normalisoinnin, kardiovaskulaarisen aktiivisuuden (erityisesti optimaalisen verenpaineen ylläpitämisen), homeostaasin, aivoverenvuodon ja intrakraniaalisen verenpaineen, takavarikot, somaattiset ja neurologiset komplikaatiot.

Spesifinen hoito, jolla on todettu teho iskeemisen aivohalvauksen aikana, riippuu ajankohdasta, jolloin sairaus on alkanut, ja siihen sisältyy indikaatioiden mukaan laskimonsisäinen trombolyysi kolmen ensimmäisen tunnin aikana oireiden alkamisesta tai intraarteriaalisesta trombolyysistä ensimmäisten 6 tunnin aikana ja / tai aspiriinin määrääminen sekä / tai aspiriinin määrääminen sekä joissakin tapauksissa antikoagulantit. Aivojen verenvuodon spesifinen hoito todistetulla tehokkuudella sisältää optimaalisen verenpaineen ylläpitämisen. Joissakin tapauksissa kirurgisia menetelmiä käytetään akuuttien hematomien poistamiseen sekä hemicraniectomy aivojen purkamiseen.

Aivohalvaukset ovat alttiita uusiutumisille. Aivohalvauksen ehkäiseminen on riskitekijöiden (kuten verenpaine, tupakointi, ylipaino, hyperlipidemia jne.) Poistaminen tai korjaaminen, mitattu fyysinen aktiivisuus, terveellinen ravitsemus, verihiutaleiden torjunta-aineiden käyttö ja joissakin tapauksissa antikoagulantit, kaulavaltimon ja nikaman valtimoiden brutto-stenoosien kirurginen korjaus.

• Epidemiologia Tällä hetkellä Venäjällä ei ole tietoja valtion tilastoista ja aivohalvauksesta johtuvasta sairastuvuudesta ja kuolleisuudesta. Aivohalvausten taajuus maailmassa vaihtelee 1: stä 4: een ja Venäjän suurissa kaupungeissa 3,3–3,5 tapausta 1000 asukasta kohti vuodessa. Viime vuosina Venäjällä on kirjattu yli 400 000 iskua vuodessa. Noin 70–85%: ssa tapauksista aivohalvaus on iskeeminen ja 15–30%: n kallonsisäistä verenvuotoa, kun taas sisäiset (nontraumaattiset) verenvuodot muodostavat 15–25%, ja spontaani subarahhnoidinen verenvuoto (SAH) 5–8% kaikista aivohalvauksia. Kuolleisuus taudin akuutissa jaksossa jopa 35%. Taloudellisesti kehittyneissä maissa aivohalvaus kuolee 2 - 3 paikkaa kuolleisuuden kokonaisrakenteessa.

• Aivohalvauksen luokitus

  ONMK jaettu päätyyppeihin:

  • Väliaikainen aivoverenkierto (ohimenevä iskeeminen hyökkäys, TIA).
  • Aivohalvaus, joka on jaettu päätyyppeihin:
    • Iskeeminen aivohalvaus (aivoinfarkti).
    • Hemorraginen aivohalvaus (kallonsisäinen verenvuoto), johon kuuluu:
      • sisäinen (parenkymaalinen) verenvuoto
      • spontaani (ei-traumaattinen) subarahhnoidinen verenvuoto (SAH)
      • spontaani (ei-traumaattinen) subduraalinen ja ekstraduraalinen verenvuoto.
    • Aivohalvaus, ei määritelty verenvuotoksi tai sydänkohtaukseen.
  
  

  Taudin luonteesta johtuen joskus erillisenä aivohalvauksena eristetään solunsisäisen laskimojärjestelmän (sinus tromboosi) ei-pyöreä tromboosi.

  Myös maassamme akuutti hypertensiivinen enkefalopatia luokitellaan aivohalvaukseksi.

  Termi "iskeeminen aivohalvaus" vastaa sisältöä "aivohalvauksen iskeeminen tyyppi" ja termiä "hemorraginen aivohalvaus" termiin "hemorraginen aivohalvaus".

• ICD-10-koodi
  • G45 Väliaikaiset ohimenevät aivojen iskeemiset kohtaukset (hyökkäykset) ja niihin liittyvät oireyhtymät
  • G46 * Vaskulaaristen aivojen oireyhtymät aivoverisuonisairauksissa (I60 - I67 +)
  • G46.8 * Muut aivojen vaskulaariset oireyhtymät aivoverisuonitaudeissa (I60 - I67 +)
  • Koodinimike 160 Subarahhnoidinen verenvuoto.
  • Koodinimike 161 Intraserebraalinen verenvuoto.
  • Koodinimike 162 Muu kallonsisäinen verenvuoto.
  • Koodinimike 163 Aivoinfarkti
  • Koodinimike 164 Aivohalvaus, ei määritelty aivoinfarktiksi tai verenvuotoksi.

Etiologia ja patogeneesi

Aivohalvauksen yleiset riskitekijät ovat valtimon verenpaine, kehittynyt ikä, tupakointi, ylipaino ja useita tekijöitä, jotka ovat ominaisia ​​eri aivohalvaustyypeille.

Luettelo aivohalvauksia aiheuttavista sairauksista ja tiloista on melko laaja. Se sisältää ensimmäisen ja toisen verenpainetauti, aivojen ateroskleroosi, valtimon hypotensiota, sydänsairaus (sydäninfarkti, sydämen sisäkalvon tulehdus, tappio venttiililaite, rytmihäiriöt), dysplasia aivoverisuonten, verisuonten aneurysma, vaskuliitti ja verisuonisairaudesta (angiopatiaan), veritaudit ja useita muita sairauksiin.

• Väliaikainen iskeeminen hyökkäys Siirtyvän iskeemisen hyökkäyksen (TIA) patogeneesi perustuu aivojen palautuvaan paikalliseen iskemiaan (muodostamatta sydänkohtausta) kardiogeenisen tai valtimon arteriaalisen embolian seurauksena. Harvemmin hemodynaaminen verenkiertohäiriö suurten valtimoiden stenoosien - kaulan tai selkärankaisten - kohdalla johtaa TIA: hen. Lisätietoja on TIA: n osiossa ”Etiologia ja patogeneesi”.

• Iskeeminen aivohalvaus Sairaudet, jotka aiheuttavat aivovaltimoiden lumenin kaventumisen verisuoniston, embolian, stenoosin tai astian puristuksen seurauksena, ovat iskeemisen aivohalvauksen etiologisia tekijöitä. Tämän seurauksena kehittyy hypoperfuusio, joka ilmenee paikallisen iskemian aivojen alueella vastaavan suuren tai pienen valtimon altaassa. Tämä johtaa aivokudoksen alueen nekroosiin aivoinfarktin muodostumisen myötä ja on keskeinen kohta iskeemisten aivovaurioiden patogeneesissä. 50 - 55% iskeemisistä aivohalvauksista johtuu valtimon valtimotaudista tai tromboosista, joka johtuu aortan kaaren, brachiokefallien valtimoiden tai suurten kallonsisäisten valtimoiden ateroskleroottisista vaurioista. Katso lisätietoja iskeemisen aivohalvauksen osiosta "Etiologia ja patogeneesi".

• Intraserebraalinen verenvuoto Intraserebraalisen verenvuodon kehittämiseksi on yleensä välttämätöntä yhdistää valtimon verenpainetautia sellaisen valtimon seinämän vaurioitumisen kanssa, joka voi johtaa valtimon tai aneurysmin repeytymiseen (myöhempään verihyytymän muodostumiseen) ja hematoma-verenvuodon tai hemorraagisen liotusmuodon kehittymiseen. 70 - 80%: ssa tapauksista aivoverenvuoto johtuu valtimon verenpaineesta. Lisätietoja on intraserebraalisen verenvuodon kohdasta ”Etiologia ja patogeneesi”.

• Subarahnoidaalinen verenvuoto Spontaani subarahnoidaalinen verenvuoto (SAH) 60-85 prosentissa tapauksista johtuu aivojen valtimon aneurysman repeämästä, kun veri valuu subarahhnoidiseen tilaan. Lisätietoja on kohdassa ”Etiologia ja patogeneesi” SAH.

Klinikka ja komplikaatiot

Aivohalvauksen klinikalle on tunnusomaista akuutti, äkillinen kehitys (muutamassa minuutissa ja tunnissa) fokaalisista neurologisista oireista, jotka vaikuttavat aivojen kärsimiin ja vaikuttamiin alueisiin. Myös insuliinin luonteesta riippuen havaitaan aivohalvauksen lokalisoituminen ja vakavuuden, aivo- ja meningeaalisten oireiden vakavuus.

Siirtymättömän iskeemisen hyökkäyksen (TIA) tunnusomaista on äkillinen fokusoireiden kehittyminen, ja sen täydellinen regressio on pääsääntöisesti 5 - 20 minuuttia hyökkäyksen alusta.

Yleensä aivojen oireet ovat kohtalaisia ​​tai niissä ei ole iskeemisiä aivohalvauksia. Intrakraniaalisen verenvuodon yhteydessä ilmenee aivojen oireita (päänsärky puolet potilaista, oksentelu kolmannessa, epileptiset kohtaukset joka kymmenes potilas) ja usein meningeaalinen. Myös aivojen verenvuoto on ominaista nopeammalle oireiden lisääntymiselle, kun muodostuu brutto-neurologinen alijäämä (halvaus).

Aivopuoliskon aivohalvauksissa (kaulavaltimessa) äkillinen kehitys on ominaista:

• Paralyysi (pareseesi) käsivarressa ja jalkassa kehon toisella puolella (hemiparesis tai hemiplegia).
• Aistihäiriöt käsivarren ja jalan toisella puolella.
• Äkillinen sokeus yhdessä silmässä.
• Visuaalisten kenttien homonimiset viat (eli molemmissa silmissä tai oikealla tai näkökentän vasemmalla puolella).
• Neuropsykologiset häiriöt (afaasia (puhehäiriö), apraxia (monimutkaisten, kohdennettujen liikkeiden) rikkominen, puolitilan laiminlyönnin oireyhtymä jne.).

ONMK: lle vertebrobasilar-altaassa on tyypillisiä:

• Huimausta.
• Liikkumusten epätasapaino tai koordinointi (ataksia.)
• Kahdenvälinen moottori- ja aistivaurio.
• Visuaalisten kenttien viat.
• Diplopia (aave-visio).
• Nielemisvaikeudet.
• Vaihtelevia oireyhtymiä (kraniaalisen hermon perifeerisen vaurioitumisen muodossa, keskellä olevan halvauksen tai herkkyyden johtavia häiriöitä kehon vastakkaisella puolella.

Spontaania subarahnoidaalista verenvuotoa leimaa äkillinen, selittämätön, voimakas päänsärky, vaikea meningeaalinen oireyhtymä.

Lisätietoja eri aivohalvaustyyppien kliinisestä kuvasta on iskeemisen aivohalvauksen, TIA: n, aivojen verenvuodon, SAH: n asiaa koskevissa kohdissa.

diagnostiikka

• Kun on tarpeen epäillä aivohalvausta
  • Kun potilaalla ilmenee äkillinen heikkous tai tunne-tunne kasvoilla, käsivarressa tai jaloissa, varsinkin jos se on kehon toisella puolella.
  • Kun äkillinen näköhäiriö tai sokeus on yhdessä tai molemmissa silmissä.
  • Kehittämällä vaikeuksia puhua tai ymmärtää sanoja ja yksinkertaisia ​​lauseita.
  • Kun huimaus, tasapainon menetys tai liikehäiriö ovat äkillisesti kehittyneet, erityisesti silloin, kun se yhdistetään muihin oireisiin, kuten puhehäiriöön, kaksinkertaiseen näkemykseen, tunnottomuuteen tai heikkouteen.
  • Kun potilaan tajunnan alentuminen äkillisesti kehittyy koomaan, jossa on heikentyminen tai liikkumisen puuttuminen kehon toisen puolen käsivarressa ja jalkassa.
  • Kun äkillinen, selittämätön ja voimakas päänsärky kehittyy.

Useimmiten akuutti kehittyneet fokusoireet aiheuttavat cerebrovaskulaarisen patologisen prosessin. Lisätutkimukset mahdollistavat diagnoosin vahvistamisen ja aivohalvaustyyppien differentiaalidiagnostiikan. Aivohalvauksen luotettava diagnoosi on mahdollista käyttämällä neuroväristystekniikoita - CT-skannausta tai aivojen MRI: tä. Venäjällä kokonaisuutena sairaalalaitteet, joilla on hahmottamisvälineet, ovat erittäin pieniä, ja nykyaikaisen laitteen osuus ei ole korkea. CT, MRI hätätilanteita varten suoritetaan yksittäisissä sairaaloissa. Näissä olosuhteissa käytetään diagnoosin selventämiseksi sellaisia ​​menetelmiä, kuten echoencephaloscopy, aivo-selkäydinnesteen analyysi, joka kattavassa arvioinnissa kliinisen kuvan kanssa antaa jopa 20% virheistä aivohalvauksen erottelussa ja joita ei erityisesti voida käyttää lääketieteellisen trombolyysin indikaatioiden määrittämiseen.

• Diagnostiset tavoitteet
  • Vahvista aivohalvauksen diagnoosi.
  • Eristetään iskeemiset ja hemorraagiset aivohalvaustyypit sekä iskeemisen aivohalvauksen patogeneettiset alatyypit aloittaa spesifinen patogeneettinen hoito 3-6 tunnin kuluttua aivohalvauksen alkamisesta ("terapeuttinen ikkuna").
  • Määritä lääketieteellisen trombolyysin indikaatiot ensimmäisten 1-6 tunnin aikana aivohalvauksen alkamisesta.
  • Määritä vaikuttava verisuoni, aivojen vaurion koko ja sijainti, aivojen turvotus, veren esiintyminen kammioissa, aivojen keskilinjan rakenteiden siirtymän vakavuus ja dislokaatio-oireyhtymät.

• Diagnostiset menetelmät
  • Historia ja neurologinen tutkimus

    Aivohalvauksen riskitekijöiden (valtimon verenpaine, kehittynyt ikä, tupakointi, hyperkolesterolemia, ylipaino) läsnäolo on lisäselvitys aivohalvauksen diagnosoinnista, ja niiden puuttuminen herättää kysymyksiä prosessin aivoverisuonista.

    Potilaan, jolla on aivohalvaus, kliininen neurologinen tutkimus, joka perustuu tunnistettuihin oireisiin, erottamaan aivohalvauksen luonne, määrittelee valtimoalueen ja leesion paikallistamisen aivoissa ja viittaavat myös iskeemisen aivohalvauksen patogeeniseen alatyyppiin.

    Iskeemisten aivohalvausten osalta yksittäisen verisuonialueen oireet tai tietyn valtimon verensyöttöalue ovat tyypillisempiä (lukuun ottamatta infarkteja vesistöalueilla vaskulaaristen poolien risteyksessä), kun taas aivojen verenvuodon seurauksena leesio muodostuu "öljypaikaksi" eikä sillä ole selkeästi määriteltyä liitosta verensyöttöalueille. Käytännössä nämä kriteerit ovat usein melko vaikeita käyttää, erilaistuminen aiheuttaa vaikeuksia, erityisesti massiivisen verenvuodon, laajamittaisen iskeemisen aivovaurion, aivojen brutto-vahinkojen tai aivojen verenvuodon tapauksessa aivojen oireiden puuttuessa.

    Ainoastaan ​​kliiniseen kuvaan perustuvien aivohalvaustyyppien diagnostiikka antaa noin 15-20% eroista johtuvista virheistä, koska ei ole merkkejä tai oireyhtymiä, jotka ovat täysin ominaisia ​​erilaisille aivohalvauksille. Voimme vain sanoa, että tajunnan masennus, lisääntyvä neurologinen alijäämä, päänsärky, oksentelu, kouristukset, meningeaalinen oireyhtymä havaitaan paljon useammin aivoverenvuotossa kuin iskeeminen aivohalvaus, mutta aivoverenvuotoa harvemmin havaitaan kuin SAK: n kanssa.

    TIA: n diagnoosin keskeinen kriteeri on palautuvan neurologisen alijäämän jakson kesto, joka on yleensä 5 - 20 minuuttia, harvemmin pidempi. Useiden tutkimusten mukaan kliinisesti diagnosoidun TIA: n potilaiden CT-skannaus 10–15%: ssa tapauksista osoitti aivoinfarktin, joka vahvistaa tarvetta hermostoa kuvaaville potilaille.

  Neuroväritysmenetelmät (CT, MRI).

  Aivojen tietokonetomografia (CT) ja magneettikuvaus (MRI) ovat menetelmiä, joiden avulla voidaan luottaa hyvin luotettavasti. Neuroväristystekniikat suoritetaan useimmiten seuraavissa diagnostisissa ja differentiaalisissa diagnostisissa tarkoituksissa:

  • Erottaa toisistaan ​​aivohalvaus ja muut sairaudet (ensisijaisesti tilavuusprosessit).
  • Aivohalvauksen iskeemisen ja hemorragisen luonteen (sydänkohtaus ja aivojen verenvuoto) erottamiseksi.
  • Selventää aivohalvauksen kokoa, lokalisointia, hemorragisen transformaation kehittymistä, veren kertymistä subarahnoidaaliseen tilaan, tunnista aivojen kammioissa esiintyvät verenvuodot, turvotuksen vakavuus, aivojen hajoaminen.
  • Aivojen valtimoiden extra- ja intrakraniaalisten osien okkluusioiden ja stenoosin havaitseminen.
  • Aneurysmien ja subarahhnoidisten verenvuotojen havaitseminen.
  • Spesifisten arteropatioiden diagnosointi, kuten valtimon dissektio, fibromuskulaarinen dysplasia, mykoottiset aneurysmat arteriitissa.
  • Verisuonitukosten ja laskimotukosten diagnosointi.
  • Veren hyytymän sisäinen trombolyysi ja mekaaninen vetäytyminen.
  
  

  Tyypillisesti CT on helpommin käytettävissä oleva menetelmä, ja sillä on jonkin verran etua verrattuna MRI: hen, joka suoritetaan aiempien sukupolvien laitteissa. Jos käytetään moderneja CT-, MRI-laitteita, molempien menetelmien diagnostiset ominaisuudet ovat suunnilleen samat. CT: llä on jonkin verran etua luurakenteiden tutkimuksessa, se paljastaa paremmin tuoreen verenvuodon, kun taas MRI on sopivampi arvioimaan aivojen parenhyymin rakenteellista patologiaa ja havaitsemaan perifokaalista turvotusta ja aivokiilan kehittymistä.

  Kun käytät aiempien sukupolvien neuroväristyslaitteita, MRI on vähemmän informatiivinen kuin CT ensimmäisinä päivinä ja päivinä. Samanaikaisesti CT-skannaus mahdollistaa aivoverenvuodon havaitsemisen 4-6 tuntia ja aikaisemmin. Sen haittapuolena on supratentoriaalisten rakenteiden (aivokannan, aivopuolen) sumea visualisointi.

  Echoencephalography.

  Aivohalvauksen alkamisen ensimmäisten tuntien aikana ennen aivojen turvotusta tai dislokaatio-oireyhtymiä, kaiut eivät yleensä ole informatiivisia. Kuitenkin akuutin ajanjakson aikana aivojen mediaanirakenteiden siirtymisen merkkejä voidaan havaita osana massanmuodostusta tuumorin aikana, verenvuotoa kasvaimeen, massiivista verenvuotoa aivoihin, aivojen paiseita, subduraalista hematomaa. Yleensä menetelmän informaatiosisältö on hyvin alhainen.

  Tutkimus aivo-selkäydinnesteestä.

  Aivo-selkäydinnesteen tutkiminen tekemällä lannerangan aivohalvauksessa suoritetaan ilman CT: n tai MRI: n mahdollisuutta sulkea pois aivoverenvuoto, subarahnoidaalinen verenvuoto, aivokalvontulehdus. Se voidaan suorittaa lukuun ottamatta aivojen tilavuuden muodostumista, joka rutiininomaisissa olosuhteissa antaa echoencefaloscopian, joka ei kuitenkaan täysin sulje pois tätä tilaa. Yleensä varovasti poista enintään 3 ml aivojen selkäydinnestettä, jonka mandriini ei ole poistettu pistosneulasta. Aivo-selkäydinneste, jolla on iskeeminen aivohalvaus, on yleensä normaali tai kohtalainen lymfosytoosi, eikä proteiinipitoisuuden voimakas nousu. Kun verenvuoto aivoissa tai SAH: ssa on mahdollista tunnistaa veren epäpuhtauksia liuoksessa. On myös mahdollista määrittää meningiitin tulehdukselliset muutokset.

  CT: n läsnä ollessa käytetään CSF: n MRI-tutkimusta, jos potilaan SAH: n kliinisen kuvan mukaan ja neurovärjäysdatan mukaan subarahnoiditilassa ei havaita veren merkkejä. Katso myös artikkeli Spinal Fluid Research.

  Aivojen verisuonitutkimukset.

  Doppler ultraääni ekstrakraniaalisen (niska alusta) ja kallonsisäistä valtimoiden paljastaa vähentämisestä tai lopettamisesta verenkiertoa, aste ahtauma tai tukos valtimoon, läsnäolo vakuuksia liikkeeseen, verisuonten supistumista, fistulat ja angioomat, arteritis ja pysähtyen aivoverenkierron aivoissa kuolemaan, ja mahdollistaa myös tarkkailla liikkeen tulppautuma. Vähän informatiivinen, jotta voidaan tunnistaa tai sulkea pois aivojen laskimot ja nivelet. Duplex-sonografian avulla voidaan määrittää ateroskleroottisen plakin läsnäolo, sen tila, pleksin pinnan ja astian seinän sulkeutumisen aste ja kunto.

  Aivojen angiografia.

  Hätätilan aivojen angiografia suoritetaan pääsääntöisesti tapauksissa, joissa se on välttämätöntä lääketieteellisen trombolyysin ratkaisemiseksi. Teknisten ominaisuuksien läsnä ollessa MRI- tai CT-angiografia on edullinen vähemmän invasiivisina tekniikoina. Angiografia kiireellisiä indikaatioita varten suoritetaan yleensä valtimon aneurysmin diagnosoimiseksi subarahhnoidisessa verenvuodossa.

  Suunnitellulla tavalla aivojen angiografia pyrkii useimmissa tapauksissa tarkistamaan ja tarkentamaan neurologisten kuvantamismenetelmien ja aivojen verisuonien ultraääniä käyttäen tunnistettuja patologisia prosesseja.

  Ekokardiografia.

  EchoCG on osoitettu sydän- ja aivohalvauksen diagnosoinnissa, jos historia ja fyysiset havainnot viittaavat sydänsairauksien mahdollisuuteen tai jos kliiniset oireet, CT- tai MRI-tiedot viittaavat kardiogeeniseen emboliaan.

  Veren hemoreologisten ominaisuuksien tutkimus.

  Tällaisten veriparametrien, kuten hematokriitin, viskositeetin, protrombiiniajan, seerumin osmolaarisuuden, fibrinogeenitason, verihiutaleiden ja erytrosyyttien aggregaation, niiden deformoituvuuden jne. Tutkimus suoritetaan sekä iskeemisen aivohalvauksen reologisen alatyypin, että fibrinolyyttisen hoidon riittävän kontrollin estämiseksi. reperfuusio hemodilution avulla.

• Diagnoosisuunnitelma aivohalvaukselle.
  • Kaiken tyyppisten aivohalvausten osalta on tarpeen suorittaa hätätilanteessa kliininen tutkimus (anamnesis ja neurologinen tutkimus), aivojen CT-skannaus tai MRI, kuten verensokeri, seerumin elektrolyytit (30 - 60 minuutin kuluessa potilaan ottamisesta sairaalaan). munuaisfunktion indikaattorit, EKG, sydänlihaksen iskemian markkerit, verenkuva, mukaan lukien verihiutaleiden lukumäärä, protrombiinin indeksi, kansainvälinen normalisoitu suhde (INR), aktivoitu osittainen tromboplastiiniaika, veren happisaturaatio.
  • Hätätilanteessa tapahtuvan hermostoiminnan mahdollisuuden puuttuessa suoritetaan kaikuEG diagnosoimaan kallonsisäinen tilavuusvaurio (massiivinen verenvuoto, massiivinen sydänkohtaus, tuumori). Intrakraniaalista vaikutusta lukuun ottamatta suoritetaan aivojen selkäydinnesteen analyysi aivoinfarktin ja intrakraniaalisen verenvuodon erottamiseksi.

• Taulukko kliinisistä oireista, jotka auttavat iskeemisten ja hemorragisten aivohalvausten differentiaalidiagnoosissa.

  hoito

  • Hoitotavoitteet
    • Elintoimintojen ja kehon järjestelmien rikkomusten korjaaminen.
    • Neurologisen vian minimointi.
    • Neurologisten ja somaattisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito.
  • Hoitotehtävät
    • Hengitystoiminnan normalisointi.
    • Verenkierron normalisointi.
    • Homeostaasin säätely.
    • Aivojen turvotuksen vähentäminen.
    • Oireinen hoito.
    • Iskeeminen aivohalvaus, verenvirtauksen palautuminen aivojen hypoperfuusioalueilla (reperfuusio).
    • Verenvuoto aivoissa - verenpaineen kohoaminen, verenvuodon lopettaminen ja hematooman poistaminen, joissakin tapauksissa poistamalla verenvuodon lähde (aneurysma).
    • SAH: lla - lopeta verenvuoto, poista verenvuodon lähde (aneurysma).
    • Neuroprotection ja reparative hoito.

  Aivohalvauksen hoitoon kuuluu optimaalinen lääketieteellisen hoidon järjestäminen, perushoito (samanlainen, joidenkin erojen kanssa kaikentyyppisille aivohalvauksille) sekä spesifinen hoito.

  • Aivohalvauksen optimaalinen organisointi:
    • Potilaiden kiireellinen sairaalahoito ensimmäisten 1-3 tunnin aikana aivohalvauksen alkamisen jälkeen verisuonten neurologian erikoisosastoissa (varustettu ympärivuorokautisella hermostokuvantamispalvelulla (CT-skannaus ja aivojen MRI), jossa neurokirurginen ryhmä voi kuulla ja tukea.
    • Hoito ensimmäisten 5-7 päivän aikana. (Taudin kaikkein akuutti jakso) olisi suoritettava erikoistuneessa neurologisessa intensiivihoitoyksikössä (on välttämätöntä, että sydän- ja verisuonitoimintojen ympärivuorokautinen seurantajärjestelmä, ympärivuorokautinen doppler-ultraääni ja laboratoriopalvelut).
    • Akuutin jakson lopussa hoito suoritetaan verisuonten neurologisen osaston varhaisen kuntoutuksen osastolla (yksikkö).
  • Aivohalvauksen perushoito
    • Hengitystoiminnan ja hapettumisen normalisointi
      • Hengitysteiden puhdistaminen, kanavan asennus. Jos kaasunvaihdossa esiintyy merkittäviä häiriöitä ja tajunnan taso, suoritetaan endotraheaalinen intubaatio ylempien hengitysteiden kulun varmistamiseksi seuraavien merkintöjen mukaisesti:
        • PaO ₂ alle 60 mm. Hg. Art.
        • Keuhkojen elintärkeä kapasiteetti on alle 10–20 ml / kg.
        • Tajunnan alentuminen soporin tai kooman tasolle.
        • Patologiset hengityselinsairaudet (kuten Cheyne-Stokes, Biota, apneestetiikka).
        • Merkkejä hengityselinten lihasten sammumisesta ja hengityselinten vajaatoiminnan lisääntymisestä.
        • Tachypnea yli 35 - 40 hengitystä minuutissa.
        • Bradypnea alle 15 hengitystä minuutissa.
      • Henkitorven intuboinnin tehottomuudella suoritetaan mekaaninen ilmanvaihto seuraavien ohjeiden mukaisesti:
        • Bradypnea alle 12 hengitystä minuutissa.
        • Tachypnea yli 40 hengitystä minuutissa.
        • Hengityspaine alle 22 cm vettä. Art. (nopeudella 75 - 100).
        • PaO ₂ alle 75 mmHg. Art. hengitysteitse (normaali 75 - 100 ilman sisäänhengityksellä).
        • PaCO ₂ yli 55 mmHg. Art. (normi 35 - 45).
        • _P H vähemmän kuin 7,2 (normi 7.32 - 7.44).
      • Potilaita, joilla on akuutti aivohalvaus, tulee seurata pulssioksimetrialla (veren kylläisyys O ₂ vähintään 95%). On huomattava, että ilmanvaihto voi merkittävästi heikentyä unen aikana.
      • Jos havaitaan hypoksiaa, on annettava happihoito (2-4 litraa O ₂ per minuutti nenäkanavan läpi).
      • Dysfagiaa sairastavilla potilailla on asennettu välittömästi orto- tai nasogastrioputki, ja intuboinnin tarve ratkaistaan ​​suuren imeytymisriskin vuoksi.
    • Sydän- ja verisuonijärjestelmän toiminnan säätely
      • Yleiset periaatteet.

        Se ylläpitää optimaalista verenpainetta, sykettä ja sydämen ulostuloa. Kun verenpaine kohoaa jokaista 10 mmHg: n verenpainetasoa> 180 mm Hg, neurologisen alijäämän riski kasvaa 40% ja huono ennusteen riski 25%.

        Hypertensiossa on välttämätöntä estää voimakas verenpaineen lasku (voi aiheuttaa aivokudoksen hypoperfuusion). Arteriaalisen verenpainetaudin (AH) historiasta ja akuutin aivoverenkierron häiriön (iskeeminen, hemorraginen, määrittelemätön aivohalvaus) luonteesta riippumatta toistuvan aivohalvauksen estämiseksi määrätään verenpainelääkkeitä.

        Noin verenpaine tulisi pitää numeroina 180-190 / 100 mm. Hg. Art. potilailla, joilla on verenpaine verenpaineessa, tasolla 160/90 mm. Hg. st normotonikovissa, kun trombolyyttien hoito on 185/110 mm. Hg. Art. Samanaikaisesti verenpainetta alennetaan aluksi enintään 10–15% lähtötilanteesta ja enintään 15–25% hoidon ensimmäisinä päivinä. On pidettävä mielessä, että suurimman sallitun verenpaineen nousun luvut ovat suurelta osin julistavia, ja useiden tekijän mukaan se vaihtelee välillä 180 - 200 mm Hg.

        EKG-muutokset (rytmihäiriöt, ST-segmentin korkeus, T-aaltojen muutokset jne.) Muuttuvat EKG-valvonnalla 24–48 tuntia ja asianmukainen hoito terapeuttien tai kardiologien kanssa. Jos alkuperäisessä EKG: ssä ei ole muutoksia eikä historiassa ole sydänpatologiaa, EKG-seuranta ei yleensä ole tarpeen.

      Verenpainetta alentava hoito iskeemiseen aivohalvaukseen.

      Verenpaineen hallinta iskeemisen aivohalvauksen potilaalla, reperfuusiohoidon aikana ja sen jälkeen (trombolyysi) saavutetaan seuraavilla lääkkeillä (American Heart Association / American Stroke Association Stroke Councilin suositukset, 2007):

      • Kun systolinen verenpaine on 180-230 mm Hg tai diastolinen 105-120 mm Hg labetaloli 10 mg IV 1-2 minuutin ajan, toistuva antaminen on mahdollista 10-20 mg: n välein, enimmäisannos 300 mg tai Labetaloli 10 mg IV infuusiona nopeudella 2-8 mg / min.
      • Kun systolinen verenpaine on> 230 mm Hg tai diastolinen 121 - 140 mm Hg labetaloli 10 mg IV 1-2 minuutin ajan, toistuva annostelu on mahdollista 10-20 mg: n välein, suurin annos 300 mg tai labetaloli 10 mg IV infuusiona nopeudella 2-8 mg / min tai nikardipiinin lisääminen keskimääräisellä nopeudella 5 mg / tunti, titrataan haluttuun tasoon, joka on 2,5 mg / tunti, kasvattamalla 5 minuutin välein maksimissaan 15 mg / tunti.
      • Jos näillä menetelmillä ei saavuteta verenpaineen kontrollia, käytetään natriumnitroprussidia, laskimoon laskettuna, nopeudella 1–1,5 μg / kg / min, ja mikäli tarpeen, lisätään asteittain 8 μg / kg / min. Lyhyen aikavälin infuusion aikana annos ei saa ylittää 3,5 mg / kg, jos verenpaine on kontrolloitu 3 tunnin infuusion jälkeen, riittää, että annos on yhteensä 1 mg / kg.
      
      

      On myös mahdollista käyttää seuraavia lääkkeitä verenpaineen alentamiseksi: kaptopriili (Capoten, Captopril-välilehti) 25 - 50 mg suun kautta tai enalapriili (Renitec, Ednit, Enap) 5 - 10 mg suun kautta tai kielen alle, 1,25 mg IV hitaasti 5 minuutin ajan, tai esmololi 0,25 - 0,5 mg / kg i.v. 1 minuutin ajan, sitten 0,05 mg / kg / min 4 minuutin ajan; tai propranololi (Anaprilin) ​​40 mg oraalisesti tai 5 mg i / v tippaa.

      On myös mahdollista käyttää seuraavia lääkkeitä: bendatsoli (Dibatsoli) 3 - 5 ml 1% p-ra / in tai klonidiini (klofeliini) 0,075 - 0,15 mg suun kautta, 0,5 - 1,0 ml 0,01% p- ra / v tai v / m

      Milloin määrätä perustason verenpainetta alentavaa hoitoa

      Kun verenpaine kasvaa jatkuvasti (luokka 3 AH), perusterveydenhuollon peruslääkitystä määrätään sairauden ensimmäisestä päivästä alkaen; joilla on korkea normaali verenpaine ja hypertensio 1-2 astetta - kaikkein akuutin jakson lopussa taudin 2-3 viikolta. Valittavia lääkkeitä ovat tiatsididiureetit (klorotiatsidi, hydroklooritiatsidi (hypotiatsidi), polytiatsidi, indapamidi (Arifon), metolatsoni), diureetin ja angiotensiiniä konvertoivan entsyymin inhibiittorin yhdistelmä (kaptopriili (Capoten) 25–50 mg, enalaroni –– ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– mg oraalisesti tai kielen alla, ramipriili (Hartil, Tritace)), tyypin 2 angiotensiinin reseptoriantagonistit (losartaani (Cozaar), kandesartaani (Atacand)), kalsiumin antagonistit (nimodipiini (Nimotop), nikardipiini, nifedipiini (Adalat retard)). Lääkkeiden annokset valitaan saavutetun vaikutuksen mukaan. Jos potilas ei pysty nielemään, tabletit murskataan ja injektoidaan pienellä määrällä nestettä nasogastrisen putken läpi.

    Verenpainetta alentava hoito hemorragista aivohalvausta varten.

    Verenpaineen seuranta intraserebraalisen verenvuodon varalta suoritetaan seuraavan algoritmin mukaisesti (American Heart Associationin / 2007 Stroke Associationin suositukset, 2007 päivitys):

    • Kun systolinen verenpaine on> 200 mm Hg tai keskimääräinen valtimopaine> 150 mm Hg, aktiivista verenpainetta alennetaan jatkuvalla laskimonsisäisellä infuusiolla, ja verenpainetta seurataan usein 5 minuutin välein.
    • Kun systolinen verenpaine on 180–200 mm Hg tai keskimääräinen valtimopaine, 130–150 mm Hg, ja jos tietoja ei ole (tai epäillään) kallonsisäisen paineen noususta, verenpaineen laskua käytetään kohtalaisesti (ts. Keskimääräinen verenpaine 110 ° C). tai verenpaineen tavoitetaso 160/90) antihypertensiivisten lääkeaineiden jaksollisella boluksella tai jatkuvalla laskimonsisäisellä annoksella, jossa arvioidaan potilaan kliinistä tilaa 15 minuutin välein.
    • Kun systolinen verenpaine on> 180 mm Hg tai keskimääräinen valtimopaine> 130 mm Hg, ja jos on näyttöä (tai epäilystä) kallonsisäisen paineen lisääntymisestä, harkitse tarvetta seurata kallonsisäistä painetta (asentamalla anturit) ja alentaa verenpainetta verenpainelääkkeiden säännöllinen bolus tai jatkuva laskimonsisäinen antaminen. Samaan aikaan aivojen perfuusion paineen tavoitetaso on 60-80 mmHg. Aivojen perfuusion paine (CPP) lasketaan käyttäen kaavaa CPP = MAP - ICP, jossa MAP on keskimääräinen valtimopaine paineessa mmHg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3), ICP on intrakraniaalinen paine mmHg: na.st

    Alla on laskimonsisäiseen antamiseen tarkoitetut verenpainelääkkeet, joita käytetään aivojen verenvuotoon.

    Arteriaalinen hypotensio (BP 100 - 110/60 - 70 mm. Hg. Art. Ja alla) suoritetaan kolloidisten tai kiteisten liuosten (natriumkloridin, albumiinin p-op, polyglucin) isotoninen liuos tai siihen lisätään vazopressoria: dopamiini (aloitusannos 5-6 mg / kg • min tai 50-200 mg laimennettuna 250 ml: aan isotoonista natriumkloridiliuosta ja injektoidaan nopeudella 6-12 tippaa / min) tai norepinefriiniä (aloitusannos 0,1-0, 3 mcg / kg • min) tai fenyyliefriiniä (mezaton) 0,2-0,5 mcg / kg • min.

    Annoksia nostetaan vähitellen, jotta saavutetaan yli 70 mmHg: n keskimääräinen perfuusio- paine. Art. Jos ei ole mahdollista mitata kallonsisäistä painetta ja laskea keskitettyä perfuusiopainetta, niin ohjeena puristimen amiinien tuomisessa otetaan keskimääräinen BP 100 mm Hg (BPA = (BP syst + 2 BP diast) / 3). tai voit keskittyä systolisen verenpaineen arvoon - 140 mm Hg. Art. Vasopressorilääkkeiden annosten nousu pysähtyy, kun vaadittu verenpaineen taso, keskeinen perfuusiopaine saavutetaan tai jos esiintyy sivuvaikutuksia.

  • Homeostaasin ohjaus ja säätely, mukaan lukien biokemialliset vakiot
    • Glukoosin säätely (normoglykemian ylläpito) Hyperglykemiaa on korjattava yli 10 mmol / l insuliinin titrauksella ja hypoglykemialla (+ siksi, lähestymällä insuliinin infuusion loppua, voit siirtyä glukoosi-insuliini-insuliiniseoksen käyttöönottoon.
    • Veden ja elektrolyyttitasapainon hallinta.

      Natriumionien pitoisuus veriplasmassa on tavallisesti 130-150 mmol / litra, seerumin osmolaliteetti on 280-295 mosm / kg H ₂ O, päivittäinen diureesi on 1500 plus- tai miinus 500 ml / päivä. Normovolemian säilyttämistä suositellaan; jos kallonsisäinen paine kasvaa, voidaan sietää pieni negatiivinen vesitasapaino (300-500 ml / vrk). Potilaiden, joilla on heikentynyt tajunta ja indikaattorit intensiiviseen hoitoon, on katetroitava keskusverkko hemodynaamisten parametrien seuraamiseksi.

      Natriumkloridin, pienimolekyylisen dekstraanin, natriumbikarbonaattiliuoksen isotonista liuosta ei tällä hetkellä suositella veden ja elektrolyytin tasapainon normalisoimiseksi. On myös vasta-aiheista ottaa käyttöön diureettisia lääkkeitä (furosemidi (Lasix)) ensimmäisten tuntien aikana sydänkohtauksen kehittymisen jälkeen määrittämättä veren osmolaliteettia, joka voi vain pahentaa nestehukkaa.

  Hypertermian säätely

  Kehon lämpötilaa on vähennettävä, jos se on vähintään 37,5 ºC. Suositellaan parasetamolia (Perfalgan UPSA, Efferalgan), naprokseeniä (Nalgezin, Naproxen-akri), diklofenaakkia (Voltaren rr d / in., Diclofenac rr d / in.), Fyysistä jäähdytystä, neuro-vegetatiivista estoa. Jos kyseessä on vakava hypertermia, aspisolia annetaan laskimoon tai lihaksensisäisesti annoksena 0,5–1,0 g tai dantroleenia laskimoon 1 mg / kg, suurin kokonaisannos on 10 mg / kg / vrk. R. Zweifler ja työtoverit raportoivat hyviä tuloksia magnesiumsulfaatin (magnesiumsulfaatti rr d / in) kanssa. 4-6 g bolus ja sitten 1–3 g / h infuusio maksimiannokseen 8,75-16,75 Potilaiden reaktio interventioon (kehon lämpötilan lasku ei aiheuttanut heille epämukavuutta) ja magnesian mahdolliset neuroprotektiiviset ominaisuudet tekevät sen käytöstä entistä houkuttelevamman.

  Aivojen turvotus

  Alla on esitetty menetelmät aivoverenvähennyksen vähentämiseksi ja kallonsisäisen paineen vähentämiseksi aivohalvausten aikana niiden tehokkuuden lisäämiseksi ja yleensä niiden käytön järjestykseksi.

  • Kortikosteroidien käyttö (esimerkiksi deksametasoni (deksametasoni rr d / in.)) Sekä iskeemisen että hemorragisen aivohalvauksen osalta ei löydy vahvistusta niiden positiivisesta vaikutuksesta aivoverenvähennykseen kliinisissä tutkimuksissa. Samalla tämän ryhmän lääkkeillä on vakavia sivuvaikutuksia (lisääntynyt veren hyytyminen, verensokeri, mahalaukun verenvuodon kehittyminen jne.). Kaikki tämä pakottaa useimmat lääkärit luopumaan käytöstä. Kuitenkin rutiinikäytännöissä joissakin tapauksissa, erityisesti jos kyseessä on laaja sydänkohtaukset, joilla on vakava perifokaalinen turvotus, vakava aivohalvaus, joskus he käyttävät deksametasonia useiden päivien ajan.
  • Systolisen verenpaineen stabilointi 140-150 mm. Hg. Säilytetään optimaalisella normoglykemialla (3,3-6,3 mmol / l), normonatemialla (130-145 mmol / l), plasman osmolaliteetilla (280-290 mosm), tunnin diureesilla (yli 60 ml tunnissa). Säilytä normotermia.
  • Vuoteen pään pään nostaminen 20-30%, poistamalla kaulan suonien puristuminen välttäen pään kääntymistä ja taipumista, kipua ja psykomotorista kiihtymistä.
  • Osmodiuretikovin nimittäminen suoritetaan lisäämällä aivojen turvotusta ja tunkeutumisen uhkaa (ts., Kun päänsärky lisääntyy, tajunnan väheneminen, neurologiset oireet, bradykardian, anisokorian kehittyminen (oikean ja vasemman silmän oppilaiden eriarvoisuus)), eikä potilaan vakaa tila näy. Määritä glyseriini 1 g / kg / vrk 50% per os 4-6 annokselle (tai glyseroli in / 40 ml: ssa tippua 500 ml: aan 2,5% natriumkloridiliuosta 1,5-2 tuntia) tai mannitoli (Mannitoliliuos d / in.) 0,5-1,0 g / kg painoa 15% paino / paino 20-30 minuutin välein 4-6 tunnin välein 2-5 vuorokauden ajan (samalla kun plasman osmolaalisuus säilyy 295- 298 mosm / kg H ₂ O). Osmoottisen gradientin säilyttämiseksi on välttämätöntä kompensoida nesteen häviöt.
  • Jos osmodiurettiset lääkkeet ovat tehottomia, on mahdollista käyttää 10 - 25% albumiinia (1,8-2,0 g / kg painoa), 7,5 - 10% NaCl: a (100,0 - 2 - 3 kertaa päivässä) yhdistettynä hydroksietyylitärkkelyksen hypertonisiin liuoksiin ( Refortan 10% 500-1000 ml / vrk).
  • Henkitorven intubaatio ja mekaaninen ilmanvaihto hyperventilaatiotilassa. Kohtalainen hyperventilaatio (normaalisti hengitystilavuus 12-14 ml / kg ihanteellista painoa; hengitysliikkeiden esiintymistiheys 16-18 minuutissa) johtaa kallonsisäisen paineen nopeaan ja merkittävään vähenemiseen, sen tehokkuus kestää 6-12 tuntia, mutta pitkäaikainen hyperventilaatio (yli 6 tuntia). tuntia) käytetään harvoin, koska sen aiheuttama aivoverenkierron väheneminen voi johtaa aivojen aineen sekundaariseen iskeemiseen vaurioon.
  • Edellä mainittujen toimenpiteiden tehottomuuden vuoksi käytetään ei-depolarisoivia lihasrelaksantteja (vekuronium, pancuronium), rauhoittavia aineita (diatsepaami, tiopentaani, opiaatit, propofoli), lidokaiinia (Lidokaiinihydrokloridi rr d / in.).
  • Edellä mainittujen toimenpiteiden tehottomuuden vuoksi potilas upotetaan barbituraattikoomaan (suonensisäisellä tiopentanatriumilla, kunnes bioelektrinen aktiivisuus elektroenkefalogrammilla tai pentobarbitaalilla katoaa 10 mg / kg välein 30 minuutin välein tai 5 mg / kg joka tunti, kun se on jaettu kolmeen annokseen tai jatkuva antaminen - 1 mg / kg / tunti).
  • Hoidon epäonnistumisen yhteydessä on mahdollista käyttää aivojen hypotermiaa (32-34 ºC 48–72 tunnin ajan rauhoittavina aineina, ja jos tämä ei ole mahdollista, käytetään rauhoittavia aineita + lihasrelaksantteja + ALV: tä). Toinen mahdollisuus turvotuksen ja tunkeutumisen lisäämiseen on kirurginen dekompressio (hemcraniotomy äskettäisten analyysien mukaan vähentää alle 50-vuotiaiden iskeemisten aivohalvausten kuolleisuutta, jossa ei ole mahdollista vähentää kallonsisäistä painetta ja estää dislokaation kehittyminen 90%: sta 35%: iin; 65% eloonjääneistä oli kohtalaisia ​​ja 35% oli vakavasti vammaisia.
  • Aivo-selkäydinnesteen tyhjennys ventriculostomian kautta (viemäröinti, joka on asennettu lateraalisen kammion etupäähän), erityisesti hydrokefaalisissa olosuhteissa, on tehokas menetelmä solunsisäisen paineen vähentämiseksi, mutta sitä käytetään yleensä tapauksissa, joissa seurataan kallonsisäistä painetta kammiojärjestelmän läpi. Ventriculostomyn komplikaatiot ovat aivojen kammioihin tartunnan ja verenvuodon riski.
  • Oireinen hoito
    • Antikonvulsantterapia

      Yhden kouristuskohtauksille määrätään diatsepaamia (i.v. 10 mg: ssa 20 ml: ssa natriumkloridin isotonista liuosta) ja tarvittaessa 15-20 minuutin kuluttua. Kun pidätetään epileptinen tila, annetaan diatsepaami (Relanium) tai midatsolaami 0,2-0,4 mg / kg IV tai loratsepaami 0,03-0,07 mg / kg IV ja tarvittaessa uudelleen 15-20 jälkeen. min.

      Jos tehottomuus on: valproiinihappo 6-10 mg / kg i.v. 3–5 minuuttia, sitten 0,6 mg / kg i.v. tippu-annoksena 2500 mg / vrk tai natriumhydroksibutyraatti (70 mg / kg isotonisella p- t pe nopeudella 1 - 2 ml / min).

      Kun tiopentaani on tehottomana 250–350 mg: n bolus-annoksena ja sitten tiputuksessa 5-8 mg / kg / tunti, tai heksenaali / bolus 6–8 mg / kg, sitten tippa-annoksena nopeudella 8- 10 mg / kg / tunti.

      Näiden varojen tehottomuuden vuoksi anestesian 1-2 kirurgisen vaiheen typpioksidia kuluu happea sisältävään seokseen suhteessa 1: 2 ja kesto 1,5-2 tuntia takavarikoinnin päättymisen jälkeen.

      Näiden varojen tehottomuus viettää pitkän inhalaation anestesian yhdessä myoralaxantin kanssa.

    Pahoinvointi ja oksentelu

    Jatkuva pahoinvointi ja oksentelu, IV-metoklopramidi (Reglan) tai domperidoni tai tetyyliperatsiini (Torekan) tai perfenatsiini tai B-vitamiini ₆ (Pyridoksiini).

    Psykomotorinen levottomuus.

    Psykomotorisen ravistelun tapauksessa diatsepaamia (Relanium) määrätään 10 - 20 mg lihaksensisäisesti tai IV, tai natriumhydroksibutyraattia 30 - 50 mg / kg IV tai magnesiumsulfaattia (magnesiumsulfaatti) 2-4 mg / tunti IV. tai haloperidoli 5 - 10 mg i.v./v./m. Vakavissa tapauksissa barbituraatit.

    Lyhytaikaista sedointia varten on edullista käyttää fentanyyliä 50 - 100 mcg tai natriumtiopentolia 100-200 mg tai propofolia 10 - 20 mg. MRI: n keskimääräistä kestoa ja kuljetusta varten suositellaan 2–7 mg: n morfiinia tai 1–5 mg: n droperidolia. Pitkittyneen sedaation hoitoon yhdessä opiaattien kanssa voidaan käyttää tiopentanatriumia (bolus 0,75-1,5 mg / kg ja infuusio 2-3 mg / kg / h) tai diatsepaami tai droperidoli (bolukset 0,01-0,1 mg / kg) tai propofolia (bolus 0,1-0,3 mg / kg; infuusio 0,6-6 mg / kg / h), johon yleensä lisätään kipulääkkeitä.

  Potilaan riittävä ravitsemus

  On aloitettava viimeistään 2 päivän kuluttua sairauden alkamisesta. Itsepalveluperiaatteella määrätään, jos tietoisuus ei ole heikentynyt ja kyky nielemään. Kun tajunnan alentaminen tai nielemisvaurion rikkominen suoritetaan erityisravinneseoksilla, joiden kokonaisenergian arvo on 1800-2400 kcal / vrk, päivittäinen proteiinimäärä on 1,5 g / kg, rasvat 1 g / kg, hiilihydraatit 2-3 g / kg, vesi 35 ml / kg, ruiskutetun nesteen päivittäinen määrä on vähintään 1800-2000 ml. Koettimen syöttäminen suoritetaan, jos potilaalla on alentamaton oksentelu, sokki, suoliston tukkeuma tai suoliston iskemia.

  Somaattisten komplikaatioiden ehkäisy ja hoito.

  Somaattisia komplikaatioita esiintyy 50–70%: lla potilaista, joilla on aivohalvaus ja jotka ovat useammin kuolinsyitä aivohalvauspotilailla kuin aivosairaudet.

  keuhkokuume

  Keuhkokuume on kuolinsyy 15–25 prosentissa aivohalvauspotilaista. Useimmat aivohalvauspotilaiden keuhkokuumeet liittyvät aspiraatioon. Suun ravitsemusta ei pitäisi sallia, jos tajunnan rikkominen tai nielemisen, nielun ja / tai yskän refleksit puuttuvat, ja keuhkokuumeesta johtuva hypoventilaatio (ja sen seurauksena hypoksemia) lisää aivojen turvotusta ja aivojen masennusta sekä lisää neurologista alijäämää. Keuhkokuumeella, kuten muiden infektioiden yhteydessä, tulee määrätä antibioottihoito ottaen huomioon sairaalainfektioiden patogeenien herkkyys.

  Profylaktista antibioottihoitoa suositellaan:

  • yskäongelmia,
  • virtsarakon katetrointi,
  • bedsores,
  • kehon lämpötilan nousu yli 37 astetta.
  Näytetään myös orofarynx- ja tracheobroncheal-puun sisällön säännöllinen aspiraatio sähköpumpulla, potilaan kääntäminen takaisin oikealle ja vasemmalle puolelle 2-3 tunnin välein käyttämällä anti-decubitaalisia vibromatreja, määräämällä expectorantteja, hengitysharjoituksia, värähtelevää rintakehää 2-3 kertaa päivässä, varhaisen mobilisaation potilaalle.

  Vaikea ja kohtalainen keuhkokuume, jossa on runsaasti röyryä ja joka lisää hengityselinten vajaatoimintaa, on tehokasta hoitaa bronkoposkooppia, jossa on röyhtäinen huurre, sekä mahdollisimman pian määritellä mikroflooran herkkyys antibiooteille, jotta saadaan riittävästi riittävää antibioottihoitoa. Katso lisää artikkelia Pneumonia

  Hengitystietoireyhtymä

  Vaikuttaa vakavasta vuotavasta keuhkokuumeesta. Kun se lisää alveolien läpäisevyyttä ja kehittyy keuhkopöhö. Akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän lievittämiseksi happihoitoa määrätään nenän katetrin kautta yhdessä laskimonsisäisen furosemidin (Lasix) ja / tai diatsepaamin kanssa.

  • Painehaavaumukset Jotta vältetään painehaavojen kehittyminen, on tarpeen:
    • Ensimmäisestä päivästä lähtien ihon säännöllinen hoito desinfiointiaineilla (kamferi-alkoholi), neutraali saippua alkoholilla, ihon taitosten pölytys talkkijauheella.
    • Kierrä potilas 3 tunnin välein.
    • Asenna puuvillaseos ympyrät luun ulkonemien alle.
    • Käytä anti-decubitus -värjäyspatjaa.
    • C-vitamiinin ja multivitamiinien nimittäminen.
  • Uroinfektsii

    Ennaltaehkäisevänä toimenpiteenä neurogeenisessä rakossa tai potilailla, joilla on masentunut tajunta, on esitetty pysyvien kondomikatetrien käyttö miehillä, siirtyminen vakioista katkonaisuuteen ja virtsarakon huuhtelu antiseptikoilla. Myös profylaktisesti määrätty suun kautta otettavia antiseptisiä aineita, kuten ampisilliinia (ampisilliinitrihydraattia) 250 - 500 mg 4 kertaa päivässä, tai nalidiksiinihappoa (Nevigremon, Negram) 0,5-1,0 g 4 kertaa päivässä, tai nitroxoline (5-noc) 100 mg 4 kertaa päivässä. Myös neurogeenisten virtsaamishäiriöiden hoito on välttämätöntä.

    Flebotromboosin ja keuhkoembolian ehkäisy aivohalvauksessa alkaa siitä päivästä lähtien, kun potilas on otettu sairaalaan, jos on selvää, että hän on immobilisoitu pitkään (eli jos raajojen halvaus on vakava, potilaan vakava tila).

    Profylaktisesti levitetään enteerinen muoto asetyylisalisyylihappo - TromboASS tai aspiriini-sydän 50-100 mg / päivä, suun kautta antikoagulantit, tai epäsuora toiminta fenindionia (Fenilin) ​​tai varfariinia (Varfareks, varfariini Nycomed) annoksina stabiloimiseksi INR-arvon 2,0, tai alhaisen molekyylipainon hepariini (nadropariini (Fraksiparin) 0,3 - 0,6 ml p / c 2 kertaa päivässä, daltepariini (Fragmin) 2500 U / vrk ihon alle kerran (yksi ruisku), enoksapariini (Clexane) 20 - 40 mg / päivä ihonalaisesti kerran ( yksi ruisku)) APTTV: n valvonnassa yli 1,5-2 kertaa normaalin yläraja) tai sulodeksidi (Aluksen vuoksi F), 2 kertaa päivässä 1 ampulli (600 NY) / m 5 päivä, sitten suun kautta 1 korkit (250 NY) 2 kertaa päivässä. Jos tromboosi kehittyy ennen hoidon aloittamista, profylaksia suoritetaan saman järjestelmän mukaisesti.

  • On välttämätöntä, että jalkojen joustava side sidotaan reiteen keskelle tai käytetään säännöllistä pneumaattista puristusta, tai käyttää sukkia, jossa on asteittainen puristus, nostaen jalat 10-15º.
  • Passiivinen ja mahdollisuuksien mukaan aktiivinen "kävely nukkumassa" jalat taivuttamalla 5 minuutin ajan 3-5 kertaa päivässä.

• Raajojen kontraktioiden ehkäisy

  Passiiviset liikkeet toisesta päivästä (10-20 liikkeet jokaisessa nivelessä 3 - 4 tunnin kuluttua, rullat polven ja kantapään alla, hieman taivutettu jalka-asento, potilaan varhainen mobilisaatio (taudin ensimmäisinä päivinä) ilman kontraindikaatioita, fysioterapia.

Stressihaavojen ehkäisy

Mahalaukun, pohjukaissuolen, suoliston akuuttien peptisten haavaumien ehkäiseminen sisältää riittävän ravitsemuksen alkamisen ja lääkkeiden, kuten Almagelin tai fosfaltugelin tai vismuttinitraatin tai natriumkarbonaatin, suun kautta tai koettimen kautta. Kehittymällä stressihaavoja (kipua, "kahvipohjan värin oksentelua", tervaa ulosteita, tahmea, takykardiaa, ortostaattista hypotensiota) histamiinireseptorin salpaaja histadil 2 g 10 ml: ssa nat. liuos hitaasti 3-4 kertaa päivässä tai etamzilat (Ditsinon) 250 mg 3-4 kertaa päivässä sisään / sisään. Kun verenvuoto jatkuu, aprotiniinia (Gordox) määrätään aloitusannoksena 500 000 IU, sitten 100 000 IU 3 tunnin välein. Kun verenvuoto jatkuu, suoritetaan verensiirto tai verensiirto plasmassa sekä kirurgiset toimenpiteet.

Spesifinen hoito
Aivojen verenvuodon spesifinen hoito.

Aivojen verenvuotojen spesifinen patogeneettinen hoito (jonka tarkoituksena on pysäyttää verenvuoto ja trombi-lyysi) sinänsä puuttuu, sillä edellytyksellä, että optimaalisen verenpaineen ylläpitäminen (kuvattu perusterapiassa) on itse asiassa patogeeninen hoitomenetelmä.

Neuroprotektio, antioksidantti ja korjaava hoito ovat lupaavia alueita aivohalvauksen hoidossa, jotka edellyttävät kehitystä. Näitä vaikutuksia sisältäviä valmisteita käytetään aivohalvausten hoidossa, mutta tällä hetkellä ei ole käytännössä mitään keinoja, joilla on todistettua tehokkuutta suhteessa funktionaaliseen vikaan ja selviytymiseen, tai niiden vaikutusta tutkitaan. Näiden lääkkeiden tarkoitus riippuu suurelta osin lääkärin henkilökohtaisesta kokemuksesta. Katso lisätietoja kohdasta ”Neuroprotection, antioksidantti ja korjaava hoito”.

Kun intraserebraalisia verenvuotoja yritetään säännöllisesti, yleensä suurissa klinikoissa, käyttää kirurgisia menetelmiä, kuten hematooman poistamista avoimen menetelmän avulla (pääsy kepin avulla), kammiovesi, hematokraniomiikka, hematomien stereotaktinen ja endoskooppinen poisto. Tällä hetkellä näiden menetelmien tehokkuuden arvioimiseksi ei ole riittävästi tietoa, eikä niiden suorituskyky ole aina ilmeinen ja sitä tarkistetaan säännöllisesti, ja se riippuu suurelta osin tämän klinikan kirurgien indikaatioiden, teknisten ominaisuuksien ja kokemuksen valinnasta. Katso lisätietoja kohdasta "Kirurginen hoito".

Iskeemisen aivohalvauksen spesifinen hoito

Aivoinfarktien spesifisen hoidon periaatteet ovat reperfuusio (verenvirtauksen palauttaminen iskeemiseen vyöhykkeeseen) sekä neuroprotektio ja korjaava hoito.

Reperfuusiota varten käytetään menetelmiä, kuten laskimonsisäistä systeemistä lääketieteellistä trombolyysiä, selektiivistä intraarteriaalista trombolyysiä, verihiutaleiden vastaisen aineen asetyylisalisyylihapon antamista (ThromboAss, Aspirin-cardio) ja joissakin tapauksissa antikoagulanttien antamista. Usein reperfuusiota varten määrätään vasoaktiivisia aineita, joiden käyttö voi joissakin tapauksissa aiheuttaa aivojen iskemian pahenemista erityisesti solunsisäisen ryöstösyndrooman yhteydessä. Hypervolemisella hemodiluutilla, jolla on alhainen molekyylipaino, ei ole todistetusti positiivista vaikutusta aivohalvaukseen. Kontrolloidun valtimoverenpaineen menetelmä on tutkimusvaiheessa.

Neuroprotektio ja korjaava hoito ovat lupaavia alueita aivohalvauksen hoidossa, jotka edellyttävät kehitystä. Näitä vaikutuksia sisältäviä valmisteita käytetään aivohalvausten hoidossa, mutta tällä hetkellä ei ole käytännössä mitään keinoja, joilla on todistettua tehokkuutta suhteessa funktionaaliseen vikaan ja selviytymiseen, tai niiden vaikutusta tutkitaan. Näiden lääkkeiden tarkoitus riippuu suurelta osin lääkärin henkilökohtaisesta kokemuksesta. Katso lisätietoja kohdasta ”Neuroprotection, antioksidantti ja korjaava hoito”.

Myös aivohalvauksessa käytetään joskus muita kuin lääkeaineita, kuten hemosorptiota, ultrahemofiltraatiota, veren lasersäteilyä, sytoferesiota, plasmapereesia, aivojen hypotermiaa, mutta näillä menetelmillä ei yleensä ole näyttöä vaikutuksesta tuloksiin ja toiminnalliseen vikaan.

Aivoinfarktin kirurginen hoito on kehitteillä ja tutkimuksessa. Suuret klinikat tekevät pääsääntöisesti kirurgista dekompressiota laajojen sydänkohtausten kanssa, joilla on dislokaatio-oireyhtymä, dekompressiivinen kraniotomiikka takaosan kraniaalifossaa varten laajoille aivojen infarkteille. Lupaava menetelmä on verihyytymän selektiivinen valtimonpoisto.

Erilaisten aivohalvauksen patogeenisten alatyyppien osalta käytetään edellä mainittujen hoitomenetelmien erilaisia ​​yhdistelmiä. Lisätietoja on iskeemisen aivohalvauksen hoito-osassa.